SKIN — клиника косметологии

Анкета нутрициолога

Уважаемый пациент! Пожалуйста, ответьте на вопросы анкеты — эти сведения помогут специалисту учесть особенности вашего здоровья и питания. Если вопрос вам не подходит, просто пропустите его.

Если у вас есть свежие результаты анализов, передайте их специалисту отдельно: загрузка файлов в анкете пока недоступна.

01

Ваши данные

02

Образ жизни и здоровье

03

Опишите свои симптомы

Оцените симптомы за последние 1–2 месяца

0 — не бывает никогда; 1–5 — бывает иногда; 5–7 — бывает часто; 8–10 — присутствует постоянно.

Изжога
Бывает ли тошнота или рвота после еды?
Запор или опорожнение кишечника не чаще 1 раза в сутки
Диарея
Налёт на языке
Неприятный запах изо рта
Неприятный запах от тела
Спазмы или боль в кишечнике, животе или желудке
Метеоризм
Боль в суставах или мышцах без причин
Артрит
Слабость или утомление
Ограничение двигательной активности
Воспаление в суставах, скопление жидкости
Вялость, усталость
Апатия
Перевозбуждение или гиперактивность
Астма, бронхит
Затруднённое дыхание
Одышка
Простуда или ОРВИ ежегодно
Гнев или раздражение
Плохое настроение
Перепады настроения
Депрессия
Головная боль
Головокружение
Бессонница
Спутанность сознания
Плохая память
Рассеянность, подбираете слова с трудом
Тревожность
Панические атаки
Сложности с восприятием
Плохая координация
Неспособность к обучению
Отечность в теле и/или одутловатость лица
Есть ли пристрастие к сладкому или мучным продуктам?
Есть ли тяга к молочным продуктам?
Переедание/большие порции
Употребление алкоголя
Заедание проблем
Сезонная аллергия
Заложенность носа
Приступы чихания
Излишняя слизь
Сухость слизистой
Насморк в определенное время года
Зуд кожи
Прыщи или угри
Сухость кожи, сыпь, крапивница
Сильный румянец или приливы
Купероз
Выпадение волос
Повышенная волосатость по мужскому типу
Избыточное потоотделение
04

Дополнительные вопросы

Что из нижеперечисленного у вас наблюдается?*

Можно выбрать несколько вариантов

Трудно ли переваривать жирную пищу?
Нужно ли утром выпить кофе или выкурить сигарету, чтобы взбодриться?
В течении дня я не менее 3 раз пью чай, кофе или сладкие напитки
Есть ли головокружениеили раздражительность, если вы редко едите?
Испытываете ли выэмоциональеую зависимость от еды?
Вы любите соленую пищу? Досаливаете ли блюла?
Вы вегетарианец?